Más allá de quién pronunció la orden: el posible fallo organizativo tras el error humano en una infraestructura ferroviaria

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Una reflexión jurídico-preventiva, formulada en términos hipotéticos a propósito del siniestro de Urda, sobre la cadena de mando, la gestión del modo degradado y los límites del «fallo humano» como explicación de un accidente.

Más allá del último eslabón

Cada vez que un siniestro de alta energía sacude una infraestructura ferroviaria, el debate público busca con rapidez un nombre propio en el último eslabón de la cadena operativa. Es una reacción comprensible desde la inmediatez informativa, pero insuficiente desde las ciencias de la seguridad y el derecho de la prevención.

El siniestro ferroviario registrado en las inmediaciones de Urda (Toledo), en la Línea de Alta Velocidad Madrid-Sevilla, sitúa de nuevo esta cuestión en primer plano. Las investigaciones técnicas y judiciales deberán determinar qué ocurrió, qué información manejaba el centro de control, qué procedimientos eran aplicables y cómo se adoptaron las decisiones de circulación. Hasta que existan conclusiones firmes, atribuir culpabilidades individuales sería prematuro.

Este artículo no pretende anticiparlas. Utiliza un escenario hipotético inspirado en una situación de degradación tecnológica para plantear una pregunta de alcance general: si una barrera automática de seguridad falla y una eventual equivocación humana consigue atravesar el resto de las defensas, ¿estamos únicamente ante el error de una persona o también ante un sistema insuficientemente preparado para absorberlo?

Quién es realmente el empleador

La primera precisión es jurídica. No resulta correcto identificar de forma genérica al «Estado» como empleador de cualquier persona que presta servicios en una organización pública. Debe determinarse qué entidad mantiene la relación laboral y cuál es su posición concreta en la actividad analizada.

Según el escenario que sirve de base a esta reflexión, la instrucción de circulación habría partido del centro de control de ADIF en Atocha. Si se confirma que quien la emitió pertenecía a su plantilla, ADIF sería su empleadora directa a efectos laborales y preventivos. ADIF es una entidad pública empresarial integrada en el sector público institucional estatal y dotada de personalidad jurídica propia.

La pertenencia al sector público no crea una zona de inmunidad preventiva. El artículo 3 de la Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL), incorpora a su ámbito tanto las relaciones laborales como, con las particularidades correspondientes, las relaciones administrativas o estatutarias al servicio de las Administraciones Públicas. La entidad empleadora debe evaluar los riesgos, integrar la prevención, organizar el trabajo de forma segura y proporcionar los medios técnicos, humanos y formativos necesarios, sin perjuicio de las especialidades jurídicas derivadas de su naturaleza.

Cuando la tecnología deja más peso sobre el operador

En una infraestructura ferroviaria la seguridad no descansa, o no debería descansar, sobre una sola persona. Existen sucesivas capas de protección: sistemas tecnológicos, señalización, automatismos, procedimientos, comunicaciones, supervisión y actuación humana.

Cuando una protección automática deja de estar disponible y la explotación entra en modo degradado, cambia el equilibrio del sistema. Aumenta la importancia de la comunicación, de las comprobaciones y de la coordinación entre quienes gestionan la circulación. También puede aumentar la carga cognitiva asociada a decisiones extraordinarias.

El dato relevante para una investigación preventiva no sería únicamente que alguien pudo emitir una instrucción incorrecta, sino qué barreras existían antes y después de esa decisión para detectarla, contrastarla o impedir que alcanzara consecuencias lesivas.

«Cuando una barrera automática cae, el error humano deja de ser una anomalía imprevisible y se convierte en uno de los riesgos que el sistema debe gestionar.»

La ley obliga a prever el error humano

El artículo 14 LPRL reconoce el derecho de los trabajadores a una protección eficaz y configura el correlativo deber empresarial de protección. Se trata de una obligación preventiva intensa, integrada en la organización y sometida a actualización. Sin embargo, la mera existencia de un accidente no demuestra por sí sola un incumplimiento. Es necesario determinar qué riesgo era previsible, qué medidas resultaban exigibles y si su ausencia o insuficiencia tuvo relación con el resultado.

El artículo 15.4 añade una regla especialmente relevante para los sistemas críticos: la efectividad de las medidas preventivas debe prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pueda cometer el trabajador. La ley no diseña la seguridad alrededor de un operador perfecto. Asume la falibilidad humana como una variable que debe incorporarse a la prevención.

Eso obliga a preguntar si, dentro de lo razonablemente exigible, el sistema disponía de procedimientos claros, supervisión suficiente, formación específica y barreras técnicas u organizativas capaces de evitar que un error ordinario se transformase en una consecuencia catastrófica.

La culpa no temeraria no cierra la investigación

El trabajador también tiene deberes. El artículo 29 LPRL exige utilizar correctamente los medios disponibles, respetar las medidas de seguridad, informar de situaciones de riesgo y cooperar con el empresario. Pero estas obligaciones no sustituyen el deber preventivo de la organización.

El artículo 14.4 LPRL establece que las obligaciones de los trabajadores complementan las acciones del empresario, sin afectar al principio de responsabilidad empresarial. A su vez, el artículo 96.2 de la Ley 36/2011, reguladora de la jurisdicción social, atribuye a los deudores de seguridad y a quienes hayan concurrido en la producción del resultado la carga de probar la adopción de las medidas necesarias para prevenir o evitar el riesgo. La norma añade que la culpa no temeraria del trabajador no puede apreciarse como elemento exonerador.

La conclusión debe formularse con precisión: cuando un error sea razonablemente previsible y se produzca dentro de la operativa encomendada, la investigación deberá comprobar si las medidas de seguridad estaban diseñadas para prevenirlo, detectarlo o neutralizarlo. La culpa no temeraria no exonera por sí sola al empleador, pero tampoco determina automáticamente su responsabilidad. Esta dependerá del incumplimiento preventivo que pueda acreditarse y de su relación con el resultado.

«Se equivocó» no equivale jurídicamente a «la organización ya no tiene nada que explicar».

Imprudencia no temeraria e imprudencia profesional no son lo mismo

Conviene distinguir conceptos jurídicos que a veces se utilizan como sinónimos. El artículo 15.4 LPRL se refiere a las distracciones e imprudencias no temerarias que deben ser consideradas al diseñar las medidas preventivas. En cambio, el artículo 156.4.b de la Ley General de la Seguridad Social se refiere específicamente a la imprudencia profesional, entendida como la derivada del ejercicio habitual del trabajo y de la confianza que este inspira.

Ambas reglas comparten una idea de fondo, pero cumplen funciones distintas. La equivocación profesional ordinaria no rompe automáticamente la conexión con el trabajo ni elimina el deber de analizar las condiciones preventivas en las que se produjo.

Distintas empresas, un mismo escenario de riesgo

En un sistema ferroviario liberalizado pueden coincidir, dentro de una misma explotación, el administrador de la infraestructura y varias empresas ferroviarias. Esa realidad obliga a estudiar también las exigencias de coordinación previstas en el artículo 24 LPRL y en el Real Decreto 171/2004.

Pero aquí también resulta necesario evitar automatismos. La mera presencia de varias organizaciones no permite atribuir sin más a una de ellas todas las figuras jurídicas del régimen de coordinación. La condición de empresario concurrente, titular o principal debe determinarse atendiendo a la relación jurídica y operativa concreta, a quién controla el centro de trabajo y, en el caso del empresario principal, a los requisitos legales de contratación o subcontratación de la propia actividad.

En un accidente complejo, esta delimitación es relevante porque permite saber qué deber de información, coordinación, vigilancia o protección correspondía realmente a cada organización.

Y en el ámbito penal, responsabilidades individualizadas

La cautela debe ser todavía mayor en el ámbito penal. Los artículos 316 y 317 del Código Penal sancionan determinados incumplimientos de las normas de prevención cuando quienes están legalmente obligados no facilitan los medios necesarios y generan un peligro grave para la vida, salud o integridad de los trabajadores. El artículo 318 contiene reglas específicas para los hechos atribuidos a personas jurídicas.

Esto no implica que la responsabilidad se traslade automáticamente desde el operador hasta la dirección. Debe individualizarse quién ocupaba una posición efectiva de garantía, qué competencias tenía, qué riesgo conocía o debía conocer, qué capacidad real poseía para proporcionar los medios necesarios y de qué manera su conducta contribuyó a crear o mantener el peligro.

Si además existe un resultado de muerte o lesiones, será necesario analizar la posible relación entre los delitos de peligro y los delitos imprudentes de resultado conforme a las reglas concursales aplicables. La responsabilidad penal es personal y exige probar los elementos del tipo respecto de cada sujeto.

La pregunta que debe responder una investigación de seguridad

Imaginemos, de nuevo, un escenario de modo degradado. Un sistema tecnológico deja de prestar una de sus protecciones. Un operador transmite una instrucción que después resulta insegura. La investigación no debería detenerse en «¿quién dio la orden?». Debería reconstruir toda la arquitectura de seguridad.

¿Qué información tenía en pantalla? ¿Era inequívoca? ¿Existía una segunda comprobación para decisiones críticas? ¿Un supervisor debía validar determinadas autorizaciones? ¿Había mecanismos técnicos que impidieran una orden incompatible con la ocupación del tramo? ¿Qué carga de trabajo existía en ese momento? ¿Se había entrenado específicamente el escenario degradado? ¿Qué incidencias previas se conocían y qué aprendizaje había generado la organización?

Estas preguntas no prejuzgan culpables. Son exactamente lo contrario. Permiten separar una explicación intuitiva de una reconstrucción técnica de las causas.

Una infraestructura segura no puede depender de la infalibilidad

El análisis moderno de accidentes distingue entre la causa inmediata y las condiciones latentes capaces de permitir que aquella atraviese sucesivas defensas. Una acción humana puede resultar decisiva y, al mismo tiempo, ser solo uno de los eslabones de una cadena más amplia.

Por ello, identificar un «fallo humano» debería abrir la investigación, no cerrarla. Si sustituimos o sancionamos a la persona que se equivocó, pero dejamos intactas las condiciones que permitieron que su error alcanzara consecuencias catastróficas, el riesgo permanece dentro del sistema a la espera del siguiente error.

La Ley de Prevención de Riesgos Laborales no exige trabajadores infalibles. Exige una acción preventiva capaz de considerar las distracciones y las imprudencias no temerarias previsibles. En una infraestructura crítica esa obligación adquiere toda su dimensión.

Por eso, la pregunta no termina en quién pronunció la orden. Empieza precisamente ahí.

«La verdadera seguridad no consiste en confiar en que nadie se equivocará, sino en construir un sistema en el que una equivocación no pueda convertirse en tragedia.»

Marco normativo de referencia

Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales: arts. 3, 14, 15, 16, 24, 29 y 42.

Real Decreto 171/2004, de 30 de enero, sobre coordinación de actividades empresariales.

Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social: art. 156.4.

Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social: art. 96.2.

Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público: arts. 32 y 36 y régimen de las entidades públicas empresariales.

Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal: arts. 316, 317 y 318, sin perjuicio de los delitos imprudentes de resultado que pudieran resultar aplicables.

Alberto José Galdón Carreño es Graduado en Ciencias de la Seguridad (Universidad Isabel I). Máster en Protección Civil y Gestión de Emergencias (Universitat de Valencia). Diploma de Especialista Profesional Universitario en Gestión e Intervención de Incendios Forestales (Universitat de Valencia). Director de Seguridad Corporativa en Rotonda Grupo Empresarial (desde 2016 y en la actualidad). Bombero del Consorcio de Emergencias de Ciudad Real (2011-2016). Miembro de la Agrupación de Protección Civil de La Roda hasta el año 2011. Miembro de la Equipo de Respuesta Inmediata en Emergencias (ERIE) de Comunicaciones de Cruz Roja hasta el año 2013.

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