DULCINEA DEL TRUE CRIME III — Expediente Ypsilon (II)
De las piezas dispersas y de lo que Inés encontró cuando las puso en orden. Lo que el sistema no estaba diseñado para ver
Las llamadas de Inés durante la segunda semana con Mambrino Logística eran distintas a las de Fierabrás e hijos. En Fierabrás e hijos había urgencia acumulada, capas que iban apareciendo, sorpresas. Aquí había otra cosa: la concentración específica de quien está reconstruyendo algo que existió y que nadie había visto entero porque las piezas estaban en habitaciones distintas.
Me llamaba cada dos o tres días. A veces solo para pensar en voz alta, que es algo que Inés hace cuando el caso tiene partes que necesitan ser dichas antes de ser escritas. Yo escuchaba. Tomaba notas. Y Cancerbero dormía a mis pies con la seriedad de quien está contribuyendo al proceso aunque no se sepa exactamente cómo.
Lo que fue apareciendo en esas llamadas era el mapa completo de lo que había ocurrido en Mambrino Logística en los noventa días anteriores a la muerte de Daniel Fuentes. No un mapa limpio ni ordenado. Un mapa como los que existen en la realidad: con piezas que encajan, piezas que no encajan todavía y una pieza que apareció al final, que cambió el orden de todo lo demás.
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De la cronología que nadie había construido y de por qué importaba construirla
Lo primero que Inés hizo fue pedir algo que Álvaro no había pensado en pedir: una cronología única que reuniera todas las incidencias registradas en la plataforma en los noventa días anteriores al accidente, ordenadas por fecha, con las comunicaciones asociadas y los estados de cada expediente en cada momento.
Álvaro dijo que eso requería cruzar cuatro sistemas distintos: el de gestión de incidencias de prevención, el de órdenes de trabajo de mantenimiento, el de comunicaciones internas del turno de noche y el registro de accesos de la plataforma. Inés dijo que exactamente. Que si esos cuatro sistemas no se habían cruzado nunca, eso ya era parte de lo que había que entender.
El cruce tardó tres días. El resultado fue un documento de cuarenta y siete entradas, ordenadas cronológicamente, que Inés llamó en sus notas el mapa de lo que el sistema había registrado sin saber que lo estaba registrando.
Cuando me lo describió por teléfono, dijo:
—Las tres incidencias del cruce que ya conocíamos no son las únicas. Hay dos más que no están clasificadas como incidencias del cruce pero que, cuando se leen en contexto, apuntan al mismo punto. Una es una comunicación del turno de noche sobre dificultad de visibilidad en la zona de carga sin localización específica. La otra es una anotación en el registro de mantenimiento sobre ajuste de sensor sin número de expediente asociado, de hace sesenta y dos días.
—¿Y eso qué significa? —pregunté.
—Que puede haber habido una intervención sobre el sensor que no está vinculada a ningún expediente de incidencia. Lo que no sé todavía es si esa intervención fue una segunda reparación, una revisión rutinaria o algo distinto. Eso es lo que hay que averiguar.
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De Lucía Martín, que había dicho lo que nadie había escuchado junto
Lucía Martín tenía veintiocho años, llevaba tres en Mambrino Logística como operaria de almacén y había sido la autora de la segunda incidencia, la de los palés que reducían la visibilidad en el cruce. Inés habló con ella en una sala pequeña que Álvaro había habilitado para las entrevistas, una tarde de martes, sin grabar porque Lucía había pedido que no grabara e Inés había dicho que bien, que su cuaderno era suficiente.
Lo que Lucía contó no era una revelación dramática. Era algo más difícil de procesar que una revelación dramática: era la descripción de una situación que había parecido normal porque nadie le había dicho que no lo era.
—El cruce siempre ha sido un punto raro —dijo—. Todo el mundo lo sabe. En el turno de noche es peor porque hay menos gente y los carretilleros van más rápido porque no hay tanto tráfico. Cuando puse la incidencia de los palés lo hice porque me pareció que era peor de lo habitual, no porque pensara que había un problema grave. Pensé que lo quitarían y ya está.
—¿Y lo quitaron? —preguntó Inés.
—Sí. Creo que sí. O sea, los palés desaparecieron. No sé si fue por mi incidencia o por otra cosa.
Inés preguntó si había dicho algo más sobre el cruce, en algún momento, a alguien.
Lucía pensó durante un momento.
—Una vez le dije a Javier, el director de operaciones, que en el turno de noche el cruce me ponía nerviosa. Que los carretilleros no te ven hasta que estás muy cerca. Él me dijo que había sensores. Yo le dije que a veces los sensores no pitaban. Él me dijo que lo apuntara en el sistema. Yo le dije que ya lo había apuntado. Y eso fue todo.
Inés anotó eso con cuidado. Luego preguntó cuándo había sido esa conversación.
—No sé exactamente. Antes del accidente, claro. Quizás un mes. Quizás más.
Esa noche Inés me lo contó y añadió algo que yo no habría pensado pero que en cuanto lo dijo me pareció evidente:
—Lucía le dijo a Javier Montalbán que los sensores a veces no pitaban. Eso es información sobre el estado real del sensor que llegó al director de operaciones por un canal que no es el sistema de incidencias. No hay registro de esa conversación. No hay expediente. Pero ocurrió. Y eso hay que contrastarlo.
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De Javier Montalbán, que no era un villano y que eso lo hacía más complicado
Javier Montalbán tenía cuarenta y siete años, era director de operaciones desde hacía seis, y cuando Inés habló con él por primera vez lo hizo con la actitud de quien está acostumbrado a resolver problemas y que entiende que este problema en particular no se resuelve de la manera habitual.
No era un villano. Eso era lo primero que Inés me dijo sobre él y lo repitió en varias conversaciones porque era importante no perderlo de vista: Javier había tomado decisiones razonables con la información que tenía en cada momento. El problema era que la información que tenía en cada momento no era toda la información que existía sobre el cruce.
—Le pregunté por la conversación con Lucía —me contó Inés—. Lo recordaba. Dijo que Lucía le había dicho que el sensor a veces no pitaba y que él le había pedido que lo apuntara en el sistema porque si no quedaba registrado no podía gestionarse.
—¿Y lo apuntó ella?
—Lucía ya había apuntado la incidencia de los palés. Javier creyó que eso era lo que Lucía había apuntado. Lucía creía que Javier entendía que el problema era el sensor, no solo los palés. Ninguno de los dos verificó que el otro había entendido lo mismo.
Le pregunté si eso era un error de comunicación.
—Es una brecha de comunicación que el sistema no estaba diseñado para cerrar. Javier había recibido información verbal sobre el sensor. Lucía había registrado una incidencia sobre la visibilidad. Los dos creían que el problema estaba en el sistema. El problema estaba en el espacio entre los dos.
Remedios, cuando le conté esto esa noche, dijo algo que anoté inmediatamente:
—O sea que cada uno pensaba que el otro lo había resuelto.
—Exactamente.
—Eso no es un error de nadie. Es un error de los dos. Que es diferente.
Le dije que lo anotaba. Me dijo que bien, que para eso estaba.
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De la anotación sin número de expediente y de lo que significaba
La pieza que cambió el orden de todo llegó el décimo día de trabajo de Inés en Mambrino, en una conversación con Marcos Vidal, el técnico de mantenimiento externo que había intervenido en el sensor de proximidad del cruce.
Marcos era autónomo, trabajaba para Mambrino desde hacía cuatro años con un contrato de mantenimiento periódico y cuando Inés le preguntó por la intervención del sensor registrada en el sistema hacía noventa días, Marcos la describió con la precisión de quien recuerda el trabajo, pero no recuerda el contexto:
—Sí, ese sensor lo miré. Estaba desajustado, no estropeado. Lo calibré y lo dejé funcionando. Firmé la orden de trabajo y listo.
—¿Y funcionaba correctamente después de la calibración? —preguntó Inés.
—Sí. Lo probé con la carretilla. Pitaba bien.
—¿Y la prueba quedó registrada en algún sitio?
Marcos la miró.
—No. La orden de trabajo no pedía registro de prueba. Solo pedía la intervención y la firma. La prueba la hice yo por costumbre, no porque el procedimiento lo exigiera.
Inés preguntó si había vuelto a intervenir en ese sensor después.
Marcos pensó.
—Una vez más. Sin orden de trabajo. Me lo pidió Javier directamente, de palabra, cuando estaba en la plataforma por otra cosa. Dijo que habían tenido una queja sobre el sensor y que lo mirara de paso. Lo miré. Estaba bien. Se lo dije a Javier y seguí con lo que tenía.
Inés anotó esto con la calma específica de quien acaba de encontrar la pieza que faltaba y sabe que no puede reaccionar de manera que el interlocutor deje de hablar.
—¿Y esa segunda intervención quedó registrada en algún sitio?
—Si no generé orden de trabajo, no. Las intervenciones de paso no siempre se registran. Depende de lo que pida el responsable.
Inés cerró el cuaderno. Le agradeció a Marcos el tiempo. Salió de la sala y llamó a Álvaro.
—Hay una segunda intervención sobre el sensor que no está en ningún sistema —dijo—. La pidió Javier de palabra. El técnico dice que el sensor estaba bien. No hay registro que lo confirme ni que lo desmienta. Y no sé cuándo fue exactamente.
—¿Antes o después del accidente? —preguntó Álvaro.
—Eso es lo primero que hay que establecer.
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De la fecha que tardó dos días en aparecer y de lo que implicaba
La fecha de la segunda intervención de Marcos sobre el sensor tardó dos días en establecerse porque no estaba en ningún sistema y había que reconstruirla por otros medios: los accesos de Marcos a la plataforma en los registros de entrada, su agenda de trabajo y la memoria de Javier Montalbán sobre cuándo había sido la conversación.
Cuando Inés me llamó con el resultado, eran las nueve de la noche y yo estaba en el despacho con la libreta azul abierta y la certeza de que lo que me iba a decir era importante porque llevaba dos días sin llamar y eso en el Ypsilon significaba que estaba verificando algo antes de contarlo.
—La segunda intervención de Marcos fue dieciséis días antes del accidente —dijo—. Dieciséis días después de la tercera incidencia registrada, la de la iluminación del cruce en turno de noche.
—¿Y el sensor estaba bien? —pregunté.
—Marcos dice que sí. Javier dice que Marcos le dijo que sí. No hay registro que lo acredite. Y hay algo más.
Hubo una pausa.
—En el sistema de gestión de incidencias, la primera incidencia sobre el sensor, la de hace noventa días, cambió de estado tres días después del accidente. Pasó de cerrado a cerrado – revisado. El cambio lo hizo alguien con credenciales de administrador del sistema. No hay nota explicativa.
—¿Y eso qué significa? —pregunté.
—Puede significar varias cosas. Puede ser una actualización administrativa legítima para reflejar la segunda intervención de Marcos que no había quedado registrada. Puede ser una corrección de estado que alguien consideró necesaria después del accidente. O puede ser otra cosa. Lo que no es, es algo que no requiera explicación.
Le pregunté a quién correspondía dar esa explicación.
—A quien hizo el cambio. Que es lo que hay que averiguar ahora.
Colgué. Me quedé mirando la libreta azul abierta. Cancerbero levantó la cabeza desde el suelo, me miró un momento y la volvió a apoyar. Era su manera de decir que la situación era seria pero que él seguía ahí.
Anoté:
Segunda intervención sin registro. Cambio de estado en el sistema tres días después del accidente. Sin nota explicativa. El Ypsilon tiene ahora una cuarta hipótesis que antes no tenía y que hay que contrastar antes de concluir nada sobre las otras tres.
Remedios asomó la cabeza por la puerta del despacho.
—¿Vas a cenar? —preguntó.
—Sí —dije—. Ahora voy.
—¿Va bien lo de Inés?
Lo pensé un momento.
—Va como tienen que ir estas cosas —dije—. Cada respuesta abre una pregunta nueva. Hasta que deja de hacerlo.
—¿Y cuándo deja de hacerlo?
—Cuando llegas al fondo. O cuando el fondo llega a ti.
Remedios me miró con la expresión de quien lleva treinta años escuchando respuestas así y ha decidido que son parte del paquete.
—Las lentejas en diez minutos —dijo, y volvió a la cocina.
Cancerbero se levantó y me siguió hacia la cocina porque tiene bien calibrado cuándo la conversación ha terminado y cuándo empieza la cena. Catorce años de práctica. Es mejor que yo en eso también.
La reconstrucción cronológica de incidencias como herramienta de análisis criminológico organizacional permite identificar patrones que los sistemas de gestión fragmentados por departamentos no están diseñados para detectar. La ausencia de conexión entre incidencias relacionadas no implica necesariamente mala fe: puede deberse a la arquitectura del propio sistema de registro, que trata cada expediente como una unidad autónoma sin mecanismos automáticos de vinculación por localización, tipo de riesgo o elemento afectado. La modificación de registros en sistemas de gestión de incidencias después de un accidente grave puede tener explicaciones legítimas —corrección de errores, actualización de estados, incorporación de información tardía— o puede constituir una alteración de evidencia relevante para las investigaciones en curso. En cualquier caso, debe ser explicada y documentada por quien la realizó. Las investigaciones oficiales de accidentes laborales graves en España corresponden a la Inspección de Trabajo y Seguridad Social y, cuando hay indicios de responsabilidad penal, al juzgado competente. El análisis criminológico organizacional no sustituye a esas investigaciones: las complementa identificando patrones de riesgo, fallos sistémicos y oportunidades de prevención que pueden no ser visibles desde la perspectiva exclusivamente técnica o jurídica.
No son casos. Son personas.
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